تحلل المجلة الطبية البريطانية المحترمة The Lancet قرار إدارة الغذاء والدواء مؤخرًا بتأجيل الموعد النهائي لتقييم طلب شركة Gilead لاستخدام علاج الإيدز Truvada كشكل من أشكال الوقاية قبل التعرض (PrEP).
ما هو واضح بشكل متزايد هو أن موافقة إدارة الغذاء والدواء ، عندما تأتي ، ستكون بعيدة عن نهاية القصة.
عانت الآفاق الفورية للعلاج الوقائي قبل التعرض لمضادات الفيروسات القهقرية (PrEP) من نكسة غير متوقعة هذا الأسبوع ، قبل أيام فقط من إصدار إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) حكمها بشأن تناول حبوب منع الحمل المركبة مرة واحدة يوميًا من tenofovir و emtricitabine (TDF). —FTC ، تم تسويقها باسم Truvada بواسطة Gilead Sciences ، فوستر سيتي ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية) لتقليل مخاطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية المكتسبة جنسيًا في الأفراد المعرضين لمخاطر عالية وسلبيين. بينما كانت المجلة في طريقها للنشر ، أجلت إدارة الغذاء والدواء الموعد النهائي لاتخاذ قرار من 15 يونيو حتى منتصف سبتمبر ، لإعطاء نفسها المزيد من الوقت لتقييم خطة جلياد المنقحة لإدارة المخاطر لتوليفة الأدوية - أول ما يتم تقييمه من قبل FDA لاستخدامها ك PrEP.
جاءت الخطوة غير العادية التي اتخذتها إدارة الغذاء والدواء في أعقاب اجتماع في أوائل شهر مايو اتخذ خلاله PrEP خطوة كبيرة نحو أن يصبح حقيقة إكلينيكية ، عندما صوتت اللجنة الاستشارية للأدوية المضادة للفيروسات التابعة لإدارة الغذاء والدواء للتوصية بأن توافق الوكالة على استخدام TDF-FTC للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية. تُستخدم الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية بالفعل كجزء من كوكتيل لعلاج حالات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.
استخدم لوحة FDA تم تكليفه بالحكم على مدى ملاءمة TDF-FTC باعتباره PrEP في ثلاث مجموعات ، بأغلبية 19 صوتًا مقابل ثلاثة لصالح الموافقة على تركيبة الأدوية مثل PrEP للرجال المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين يمارسون الجنس مع الرجال (MSM) ؛ 19 إلى اثنين مع امتناع واحد لصالح الشركاء غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية للأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (الأزواج غير المتوافقين المصلي) ؛ وصوت أقرب بكثير من 12 لصالح مقابل ثمانية ضد مع امتناع اثنين عن "الأفراد الآخرين المعرضين لخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية من خلال النشاط الجنسي".
قد يكون الهامش الضيق لصالح الموافقة في مجموعة "الأفراد الآخرين المعرضين للخطر" غير المعروفين قد لعب دورًا في قرار إدارة الغذاء والدواء بتأجيل الموافقة ، ولكن من المرجح أن العديد من المخاوف بشأن السلامة تم التعبير عنها خلال اجتماع اللجنة الاستشارية وجه الوكالة نحو نهج أكثر حذرا.
أصبحت TDF - FTC for PrEP فعالة عندما يتم تناولها بشكل صحيح - أصبحت الآن مقبولة على نطاق واسع - أظهرت تجربة IPrEx في الرجال والنساء المتحولين جنسياً الذين يمارسون الجنس مع الرجال ، على سبيل المثال ، أن TDF - FTC أدى إلى انخفاض بنسبة 44 ٪ في انتقال فيروس نقص المناعة البشرية في العلاج مقارنة بمجموعة الدواء الوهمي ، ولكن قفز هذا إلى انخفاض بنسبة 70٪ في حالات عدوى فيروس العوز المناعي البشري عندما التزم المشاركون بنظام العلاج الوقائي قبل التعرض للفيروس في 90٪ أو أكثر من أيام الدراسة. وبالمثل ، أظهرت تجربة Partners PrEP التي أجريت على الأزواج الذين يعانون من اختلال المصل في كينيا وأوغندا أن TDF-FTC يقلل من عدوى فيروس العوز المناعي البشري بنسبة 73٪. وبدلاً من ذلك ، ركزت نقطة الخلاف الرئيسية في اجتماع مايو على ما إذا كان ينبغي طلب نتيجة اختبار سلبية لفيروس نقص المناعة البشرية أم لا قبل وصف الفرد لـ TDF-FTC: وهو إجراء وقائي يجادل بعض الذين قدموا أدلة إلى لجنة إدارة الغذاء والدواء بأنه ضروري من أجل منع ظهور سلالات فيروس نقص المناعة البشرية المقاومة للأدوية إذا تم إعطاء الدواء للأفراد المصابين.
مايكل واينشتاين هو رئيس مؤسسة الرعاية الصحية لمرضى الإيدز (لوس أنجلوس، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية)، التي قادت حملة إعلامية واسعة النطاق ضد دواء الوقاية قبل التعرض (PrEP) وقدمت التماسات مكثفة إلى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية قبل اجتماع مايو. صرّح واينشتاين لموقع TLID بأن الموافقة على دواء TDF-FTC ستكون بمثابة "تجربة خطيرة"، لكنه أضاف: "إذا مضت إدارة الغذاء والدواء قدمًا في الموافقة على الدواء للاستخدام الوقائي، فيجب عليها على الأقل اشتراط إجراء فحص فيروس نقص المناعة البشرية كجزء من البروتوكول". وقد عرضت شركة جلعاد توفير فحوصات فيروس نقص المناعة البشرية مجانًا كجزء من استراتيجيتها للحد من المخاطر، لكن تفاصيل كيفية إجراء هذه الفحوصات لا تزال قيد التنسيق مع إدارة الغذاء والدواء.
ثمة قلق آخر يتمحور حول الالتزام بالعلاج. فقد أثارت تجربة CAPRISA 004 ، التي أظهرت أن استخدام جل تينوفوفير بتركيز 1% قبل وبعد ممارسة الجنس يقلل بشكل ملحوظ من خطر إصابة المرأة بفيروس نقص المناعة البشرية، ضجة كبيرة عند عرضها في مؤتمر الإيدز 2010 في فيينا، النمسا، وأعادت تنشيط البحث عن طريقة فعالة للوقاية قبل التعرض. ولكن في حديثه لمجلة لانسيت آنذاك، وصف سليم عبد الكريم ، الباحث الرئيسي المشارك في الدراسة ، الالتزام بالعلاج بأنه "نقطة ضعف التجربة". في العامين اللذين مرا منذ CAPRISA 004، توالت بيانات التجارب بسرعة، بدءًا بتجربة IPrEx في نوفمبر 2010، تلتها تجربة Partners' PrEP وTDF2 في يوليو 2011. إلا أن مشاكل الحفاظ على الالتزام بالعلاج وقياسه لا تزال قائمة.
تقول كاثرين هانكينز ، نائب مدير العلوم في معهد أمستردام للصحة العالمية والتنمية. يوضح هانكينز: "توقفت تجربة FemPrEP لعدم جدواها عندما لم يلاحظ أي اختلاف في معدلات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في ذراعي التجربة ، وتشير النتائج الأولية لتركيزات الأدوية إلى أن الالتزام كان منخفضًا للغاية". "أوقفت تجربة VOICE ، أيضًا على النساء ، جل tenofovir وأذرع tenofovir الشفوية لعدم الجدوى - ونحن ننتظر بيانات حول مستويات الالتزام."
كما هو الحال مع المخاوف بشأن صحة حالة فيروس نقص المناعة البشرية لدى الأفراد الموصوف لهم PrEP ، فإن القلق بشأن معدلات الالتزام المنخفضة مدفوعة بالخوف من ظهور سلالات فيروس نقص المناعة البشرية المقاومة للفيروسات العكوسة. "ما يثير القلق حقًا هو أن الاستخدام الواسع النطاق دون التحكم المناسب خارج المواقف عالية الخطورة قد يتزامن مع تفشي سلالات مقاومة لفيروس نقص المناعة البشرية ، مع تأثير سلبي على توافر الأدوات العلاجية لجميع السكان" ، كما يقول جوزيبي بيمبينيلا ريناتو برتيني مالغاريني ، من وكالة الأدوية الإيطالية ، روما ، إيطاليا ، الذي يجادل بأن استخدام مضادات الفيروسات القهقرية لـ PrEP "يجب أن يقتصر على مجموعات مختارة من المرضى المعرضين لمخاطر عالية". يوافق هانكينز. وتجادل قائلة: "على مستوى الأفراد والسكان ، هناك حاجة إلى التكييف مع هؤلاء الأشخاص والسكان الذين يحتاجون إلى مناهج وقائية إضافية ومن المرجح أن يستفيدوا من برامج PrEP" ، مضيفةً أن النمذجة الرياضية للتنبؤ بنتائج إعطاء الأولوية لـ PrEP بالنسبة لبعض الفئات السكانية ، بما في ذلك الرجال والنساء المتحولات جنسيًا الذين يمارسون الجنس مع الرجال ، والعاملين في مجال الجنس ، والأشخاص الذين يتعاطون المخدرات عن طريق الحقن ، فقد أظهروا أنه في معظم البيئات الوبائية ، فإن برامج PrEP الأكثر فعالية من حيث التكلفة هي تلك الخاصة بالسكان الرئيسيين.
على الرغم من أن تكلفة دورة TDF - FTC لـ PrEP ستحتل مرتبة منخفضة في معايير FDA للموافقة عليها ، فإن فعالية التكلفة لأي تدخل PrEP هي اعتبار مهم بشكل خاص في البيئات منخفضة الدخل ومتوسطة الدخل التي يكون فيها فيروس نقص المناعة البشرية أكثر منتشر. يلاحظ بيمبينيلا ومالغاريني أن العديد من الأفراد المعرضين لخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية محرومون اجتماعياً ، وأن سعر الأدوية - تتراوح التقديرات بين 6000 دولار أمريكي و 14000 دولار أمريكي - هو عامل واحد فقط يجب أخذه في الاعتبار عند إعداد ميزانية PrEP. توضح كريستين أندرهيل ، عضو مركز البحوث متعددة التخصصات حول الإيدز في جامعة ييل بالولايات المتحدة الأمريكية ، "لا تتضمن حزمة PrEP المثلى الوصفات الطبية فحسب ، بل تشمل أيضًا مكونات مثل الاختبار والمراقبة طويلة المدى والتدخلات السلوكية الداعمة".
تزداد الحالة الاقتصادية لـ PrEP تعقيدًا بسبب التضارب المحتمل في الأولويات الذي ينشأ بسبب استخدام نفس الأدوية للعلاج والوقاية. يلاحظ هانكينز أنه "من الواضح أن هناك مقايضات عند استخدام نفس الأدوية في PrEP كما في برامج العلاج". وتجادل بأنه "من وجهة نظر أخلاقية ، يجب أن تكون الأولوية الأولى للأدوية لمن هم في أمس الحاجة إليها ، والذين يعانون من فيروس نقص المناعة البشرية الذين تظهر عليهم أعراض المرض ، والذين يعانون من التدهور السريري ، ويواجهون مرضًا خطيرًا وخطر الموت في المستقبل غير البعيد" . وتؤكد أن معالجة الاختناقات العلاجية الحالية يجب أن تكون الأولوية البرنامجية لمعظم البلدان.
ما هو واضح بشكل متزايد هو أن موافقة إدارة الغذاء والدواء ، عندما تأتي ، ستكون بعيدة عن نهاية القصة. يقول أندرهيل: "نظرًا لأن استخدام PrEP محدود حاليًا ، فمن الصعب التنبؤ بالضبط بما ستكون عليه جميع تأثيرات PrEP في إعدادات العالم الحقيقي". "المشاركون في التجارب السريرية غير متأكدين مما إذا كانوا يتلقون دواءً وهميًا أم دواءً فعالاً ، كما أنهم غير متأكدين مما إذا كان الدواء الفعال فعالاً أم لا. سيكون لدى المستخدمين في العالم الحقيقي توقعات مختلفة لفعالية PrEP ، وهناك حاجة لدراسات المتابعة لفهم كيف يتناسب PrEP مع حياتهم اليومية. " بعض الدراسات ، مثل iPrEx Open-Label Extension التجريبي ، يتم إجراؤها بالفعل لمحاولة معالجة بعض هذه الأسئلة ، بينما يشير Underhill إلى الدور المهم للبحث المستمر في أكثر الطرق فعالية لتثقيف ودعم مستخدمي PrEP "بالترتيب لتعظيم سلامة وفعالية PrEP في إعدادات العالم الحقيقي ".
في العام الماضي، أرجأت منظمة الصحة العالمية إصدار وثيقتها الإرشادية التي تحدد توصياتها بشأن نهج الصحة العامة لعلاج الأزواج غير المتطابقين في حالة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، وذلك لإدراج توصيات جديدة تستند إلى الأدلة الجديدة التي ظهرت آنذاك من التجارب السريرية للوقاية قبل التعرض (PrEP). ومن المقرر أن تُصدر منظمة الصحة العالمية مراجعة أكثر شمولاً للأدلة المتعلقة بالوقاية قبل التعرض (PrEP) في شكل نصيحة سريعة قبل يوليو من هذا العام، مما سيمهد الطريق أمام الدول لإجراء مشاريع تجريبية لتحديد ما إذا كان من الممكن توفير الوقاية قبل التعرض (PrEP) بطريقة فعالة من حيث التكلفة ومناسبة ثقافيًا، كما يقول هانكينز. في غضون ذلك، تعهد وينشتاين بأن "المعركة ضد الوقاية قبل التعرض (PrEP) قد بدأت للتو".
